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CID NEWS

FEBRE REUMÁTICA

O que é?

É uma doença inflamatória típica da infância e adolescência que acontece quando o organismo reage de forma inadequada a uma infecção de garganta causada por uma determinada bactéria (estreptococo beta hemolítico do grupo A), produzindo anticorpos que “atacam” determinadas estruturas do próprio organismo, como as articulações, o coração e o sistema nervoso.

É importante esclarecer que a doença não é diretamente causada pela bactéria (ou seja, não é uma infecção, e por isso não necessita de “tratamento” com antibióticos), mas é uma reação a ela, que só acontece em algumas pessoas, geneticamente predispostas (ou seja, não é qualquer pessoa que tem amigdalite que vai ter febre reumática). Como não temos, até hoje, como descobrir essa “predisposição”, é fundamental manter a atenção na medida certa.

Quais são os sintomas? Quando é possível suspeitar?

O primeiro “surto” da doença ocorre geralmente entre 5 e 15 anos de idade. A infecção de garganta causada pela bactéria estreptococo beta hemolítico do grupo A é muito parecida com qualquer amigdalite bacteriana, e cursa com dor de garganta, febre e pontos vermelhos ou placas de pus nas amígdalas. Os sintomas da febre reumática geralmente ocorrem cerca de uma semana depois, quando a amigdalite já foi resolvida ou está em resolução.

A criança pode apresentar febre, mas o sintoma mais importante é a artrite, caracterizada por dor (muito intensa), inchaço e aumento de temperatura nas juntas, que pode começar em uma ou algumas articulações, e geralmente vai “caminhando” pelo corpo, por exemplo, começa no joelho direito, dura dois ou três dias e depois acomete o tornozelo e joelho esquerdos. As juntas mais acometidas são os joelhos, cotovelos, tornozelos e punhos. É muito comum, em determinadas faixas de idade, confundir a “dor de crescimento”, que não tem localização articular específica (dói o membro todo, ou só na panturrilha, por exemplo) e não cursa com aumento de volume da articulação, como a artrite da febre reumática.

 

A artrite da febre reumática é tipicamente não deformante, e habitualmente não deixa sequelas. O grande problema da doença é o envolvimento cardíaco (cardite). Durante a fase aguda da doença, o processo inflamatório pode envolver os tecidos do coração, e deixar sequelas nas “válvulas” cardíacas, estruturas muito importantes para o funcionamento adequado do sistema cardiovascular. Quando o coração é acometido, a criança pode queixar-se de cansaço, falta de ar, sensação de palpitação, e o médico pode detectar a presença do “sopro no coração”, um indicativo de que há algum problema valvular. Isso nem sempre acontece, e muitas vezes a febre reumática é diagnosticada na idade adulta, pela presença de sequelas e sinais de insuficiência cardíaca (nessa época, geralmente os “surtos” de febre reumática não ocorrem mais, pois a frequência diminui muito com a idade, mas as sequelas permanecem para o resto da vida e comprometer de forma significativa a vida).

 

O “surto” de febre reumática dura poucos dias a semanas, e se resolve espontaneamente, à medida que os anticorpos produzidos para combater a bactérias vão sendo eliminados naturalmente pelo organismo. Se a criança apresentar uma nova amigdalite no futuro, um novo surto pode ocorrer, e assim por diante. Nem todas as crianças vão apresentar cardite, mas a cada surto, aumentam as chances de o paciente desenvolver uma lesão cardíaca. Por esse motivo é indicada a prevenção da amigdalite com o uso da penicilina a cada 21 dias.

Outro sintoma grave, mas menos comum que a “cardite”, é a coreia, que reflete o envolvimento do sistema nervoso central e pode aparecer em até 15% dos pacientes. A criança fica muito irritada, queixa-se de fraqueza nos braços e pernas, e pode apresentar movimentos involuntários dos membros e da face. Além disso, podem surgir nódulos embaixo da pele e manchas no corpo, conhecidas como eritema marginado.

 

E como é feito o diagnóstico?

É importante que a suspeita seja feita baseada na história clínica sugestiva e exame físico compatível. Nesse contexto, os exames complementares ajudam. Se o quadro clínico não é sugestivo, os exames podem confundir bastante o raciocínio do médico. Isso acontece porque a maior parte dos exames realizados é baseada na detecção da bactéria, que, como já dissemos, está diretamente relacionada à amigdalite, e nem todo mundo que tem amigdalite terá febre reumática.

O médico pode solicitar exames de sangue que comprovam o estado inflamatório, e alguns exames que podem detectar o contato recente com o estreptococo. A ASO (ou ASLO), anti-estreptolisina O, é um exame de sangue que detecta a presença dos anticorpos específicos contra a bactéria. Cerca de 80% das crianças com história de amigdalite recente apresentam níveis aumentados de ASLO no sangue, no entanto somente 3% apresentarão febre reumática.

Nos pacientes em que o médico suspeita do acometimento cardíaco, é possível que sejam necessários exames complementares como eletrocardiograma e ecocardiograma.

É possível tratar a febre reumática?

Um dos grandes mitos da Reumatologia é que febre reumática se “trata” com penicilina benzatina. Esse antibiótico é usado para tratar a amigdalite, e para prevenir infecções futuras.

A artrite deve ser medicada com anti-inflamatórios, a cardite com corticoides e a coreia com medicamentos específicos. Uma vez diagnosticada a doença, o acompanhamento com o reumatologista pediátrico, o cardiologista e o neurologista (quando indicado), é fundamental.

Tão ou mais importante que o tratamento do surto, é a prevenção de novas crises, e para isso é preciso que a criança não tenha mais episódios de amigdalite. No paciente que já tem o diagnóstico de febre reumática, isso é chamado de profilaxia secundária, e deve ser feita com a própria penicilina benzatina (antibiótico que erradica com eficiência o estreptococo), a cada 21 dias. Até hoje só há uma forma disponível de penicilina benzatina, que é aplicada por via intramuscular.

Quando a criança não tem envolvimento cardíaco, essa profilaxia está indicada até os 21 anos de idade (ou 5 anos após a última crise, o que for maior). Se houve comprovação da cardite, a recomendação é de que se mantenha o uso até os 25 anos ou para o resto da vida (dependendo do caso). Isso ocorre porque apesar de serem raras as crises na idade adulta, quanto mais crises, mais grave é a doença cardíaca.

A penicilina benzatina é a melhor droga para a prevenção da febre reumática. Não possui efeitos colaterais graves (mesmo quando usada para o resto da vida), não induz resistência bacteriana significativa, e os casos reais de alergia são bastante raros. Além disso, é importante ressaltar que a retirada cirúrgica das amígdalas não trata e nem previne a febre reumática, já que a bactéria pode se alojar em outros tecidos das vias aéreas e causar a infecção.